מדוע חברות הביטוח מערימות קשיים על המבוטחים הסיעודיים?

שוק הביטוח הסיעודי הפך כבר מזמן לסיפור הצלחה, עם יותר מ-5 מיליון פוליסות ביטוח שקיימות כיום בישראל. בפועל מתברר כי מדי שנה נדחות כשליש מהתביעות לסיוע המוגשות לחברות הביטוח השונות, שמערימות קשיים ביורוקרטים על המבוטחים, בהם קשישים וחולים. מנכ"לית "אמון לציבור": "מדובר בשיטה"

כ-5 וחצי מיליון פוליסות ביטוח סיעודי קיימות בשוק הביטוח בישראל, אך נראה שאם אתם מבוטחים בפוליסה כזאת - כדאי לכם לבדוק מה מתחבא באותיות הקטנות. קשישים רבים שהגיעו למצב גופני בעקבותיו הם אינם מסוגלים להתנהל לבדם, נתקלים בחומה בצורה של חברות הביטוח, שמונעות מהם פעמים רבות את הסיוע הסיעודי לו הם זקוקים.

רוצים לקבל עדכונים נוספים? הצטרפו לפייסבוק רשת

רבים מהמבוטחים חותמים על הסכם הפוליסה דרך קופות החולים ואינם יודעים כי בעצם מדובר בשוק פרטי לחלוטין כשחברות הביטוח "הראל", "הפניקס", "כלל" ו"מגדל" שולטות ברוב השוק. אלו שיזדקקו לכספי הביטוח הסיעודי יגלו ששליש מהתביעות נדחות מיד. המבוטחים יופנו לדרך ביורוקרטית מתישה וארוכה בעוד שלמשתמשים החדשים, סוללות חברות הביטוח דרך קלה ומהירה ללא בדיקה פיזית או רפואית.

במשך 14 שנים שילמה הדסה ביטון מאות שקלים מדי חודש, עד שנפלה ונזקקה לסיוע במשק הבית. נציג הביטוח שהחתים אותה על הפוליסה, לא התעכב על העבר הרפואי שלה, לפיו חלתה בשיתוק ילדים בילדותה. הדסה אמנם ויתרה מראש על חיסיון רפואי, אבל בחברת הביטוח לא טרחו לבדוק את עברה, עד שהגישה תביעה נגדם.

"אני הבנתי שקופת החולים מבטחים אותי", הסבירה ביטון. "סוכן הביטוח היה אצלי וראה את המצב שלי. כשהגשתי את התביעה החברה לא רצתה לשלם. גם אחרי שנה וחצי הם המשיכו בסירובם".

לטענת עו"ד גיל גולדרייך, מומחה לתביעות סיעוד, חברות הביטוח בונות על כך שהמבוטחים לא יילחמו במקרה של דחיית התביעה. "יש פה אינטרס כלכלי מובהק", מסביר גולדרייך. "על פיו בעצם יש סיכוי מצוין שחברות הביטוח יזכו מההפקר, יגידו לא למבוטחים, המבוטחים לא ילכו לייעוץ משפטי - ואז זה הופך לרווח נקי של חברת הביטוח".

"קודם אומרים לא, אח"כ מתחילים במשא ומתן"

בגיל 93 ניצולת השואה רבקה לנל עדיין נאלצת להיאבק בחברת הביטוח. שלוש שנים חלפו עד ששכנעה את הביטוח הלאומי שהיא מתקשה לנוע ולאכול ושהיא זקוקה לסיוע מעובדת זרה. שנה לאחר מכן ולמרות קביעת הביטוח הלאומי, לנל עוד נאבקה בחברת הביטוח, שסירבה לספק לה את הסיוע.

"אמרו לי שאם אין לי ביטוח אז כשאהיה חולה לא יהיה מי שיטפל בי לכן הצטרפתי לפוליסה", אמרה לנל. "כנראה שעשיתי משהו לא טוב".

"זאת שיטה ואין דרך אחרת לקרוא לזה", אומרת מירב כהן, מנכ"לית "אמון לציבור". "קודם כל אומרים לא, ואז מתחילים משא ומתן כשחברת הביטוח בעמדה הרבה יותר עליונה. גם כי היא בנתה את הפוליסה והיא מכירה את כל השטיקים. יש לה את עורכי הדין ואת האלמנט הכי משמעותי - הזמן. לה יש את כל הזמן שבעולם, בעוד למבוטח זה המצרך הכי יקר שיש לו. הוא זקוק לכסף כאן ועכשיו".

מחברת "כלל" נמסר בתגובה: "כלל ביטוח מבטחת 1.5 מיליון לקוחות סיעוד ומתנהלת במלוא האחריות באישור תביעות חדשות, תוך שכלול הגורמים המקצועיים והמידע הרפואי של המבוטח ובהתאם להנחיות. על מנת לשמור על רמת שירות גבוהה מבצעת החברה סקרי שביעות רצון ומערך בקרת איכות שוטף, ומעסיקה עובדים במלוא הרגישות המתבקשת. במקרה של גברת לנל, לא היה כל פגם במתן האישור למעט עיכוב של שבועיים שנגרם בגלל טעות אנוש ועליו אנו מתנצלים".

מחברת "דקלה" נמסר בתגובה: "החברה משלמת תגמולי סיעודי בהיקף של למעלה מ-350 מיליון ש"ח בשנה לאלפי מבוטחים. אישור זכאות נעשה אך ורק על ידי מומחה רפואי בתחום הסיעוד לפי פרמטרים שנקבעו על ידי הפיקוח על הביטוח. הפוליסה מתנהלת כביטוח הדדי, בו כל סטייה מתנאיה באה על חשבון יתר המבוטחים, ולפיכך אסורה".

חברת "הראל" מסרה בתגובה: "הראל לא מעורבת בניהול חברת 'נעם', שהיא רק אחת הספקיות בתחום הערכות הסיעוד. הצוות המקצועי של "נעם" מחויב לכללי האתיקה ולהנחיות המפקח על הביטוח, ואף גורם אינו מתערב בשיקול דעתם המקצועי".

מחברת "הפניקס" נמסר בתגובה: "חברת הפניקס פועלת לטובת זכויות מבוטחיה בהתאם לתנאי הפוליסה ועל פי כל דין".

הממונה על הביטוח במשרד האוצר בחר שלא להגיב לדברים.