דוח המבקר על אסון הכרמל: כל המחדלים, הכשלים והאשמים שהביאו לשריפה

ליקויים חמורים בתפקודם של שרי הפנים והאוצר הם מה שהביאו לפרוץ השריפה הקטלנית ביותר בתולדות מדינת ישראל - כך קובע מבקר המדינה מיכה לינדנשטראוס באחד הדוחות החמורים שפורסמו אי פעם. הדוח שמבקר גם את מערך הכיבוי, את התנהלות המשטרה והשב"ס מצביע על שורת כשלים ומחדלים. סיכום דוח מבקר המדינה

שנה וחצי אחרי שריפת הענק בכרמל והאסון הכבד שגבה את חייהם של 44 בני אדם, מפרסם המבקר מיכה לינדנשטראוס את אחד הדוחות החמורים בתולדות המדינה.

רוצים לקבל עדכונים נוספים? הצטרפו לחדשות 2 בפייסבוק 

לאורך יותר מ-500 עמודים מגולל המבקר שרשרת ליקויים, כשלים ומחדלים חמורים הנוגעים להתנהלות מערך הכבאות וההצלה, משטרת ישראל, שירות בתי הסוהר וגופים רבים נוספים - לצד בעלי התפקידים הבכירים בממשלה שנושאים באחריות להשתלשלות האירועים - בין אם מיוחדת ובין אם כוללת.

המסקנות האישיות החמורות ביותר שעלו מבדיקת המבקר נוגעות להתנהלותם של שרי הפנים והאוצר, אלי ישי ויובל שטייניץ, למחלוקת ולחילופי ההאשמות ביניהם באשר לתוספת התקציב למערך הכבאות הקורס. אלה, כפי שציין המבקר בדוח, "נושאים באחריות מיוחדת למחדלים החמורים שהביאו לרמת המוכנות וההיערכות הנמוכה במיוחד של שירותי הכבאות וההצלה ערב פרוץ השריפה, וכפי שבאה לידי ביטוי במהלכה".

דוח אסון הכרמל - סיקור מיוחד:

"התמהמה חרף הנזק לביטחון הציבור"

"מי שהמבקר הצביע עליו צריך ללכת"

"רה"מ נמנע מלהטיל את כובד משקלו"

"אחריותו של ישי - כפולה ומכופלת"

המזבלה שבה החלה השריפה עוד קיימת

היערכות מערכת הביטחון: ללא תיאום

שנה וחצי אחרי האסון: לא נלמד לקח

המבקר על אהרונוביץ': "בלט כמפקד"

"כשל פיקודי של מפקד מחוז צפון"

"מערך כיבוי המסכן חיי אדם ורכוש"

יומן אירועים: מלכודת האש בכרמל

פרשנות משפטית: ישי ושטייניץ ייאלצו להתפטר?

ישי ושטייניץ: "גישות קצה"

שני השרים, מדגיש המבקר, נקטו לאורך זמן רב מדי "גישות קצה". בעוד שר האוצר דבק בעמדה "רפורמה תחילה" ורק לאחר מכן הקצאת תקציב לנושאים השוטפים שזעקו לסיוע מיידי, הבין שר הפנים ישי את מצוקת מערכת הכבאות ואת הסכנה הציבורית הכרוכה בכך, אך גם הוא אימץ את הגישה "הכל או לא כלום".

ישי אמנם דרש מאות מיליוני שקלים לתכנית הבראה כוללת של מערך הכבאות, אך על פי ממצאי הדוח לא איתר את הצרכים החיוניים והדחופים ביותר ולא עשה מאמץ למציאת פתרונות מתוך משאביו. "שר הפנים הגדיר את המצב פעמים מספר כ"קטסטרופה", והוא, כידוע, השר הממונה על נושא הכיבוי וההצלה", מזכיר המבקר.

שר האוצר, כותב המבקר, סבר כי תפקידו הייחודי הוא לשמור על מסגרת התקציב וכי תוספת תקציב ללא רפורמה (בשרותי הכיבוי) כמוה כבזבוז כספי ציבור. זאת למרות שידע היטב, כי מערך הכבאות וההצלה הוא אחד ממרכיבי החירום מצילי החיים המשמעותי ביותר של המדינה.

"ביום 14.12.10, בדיוק 12 יום אחר השרפה הנוראה בכרמל", מצוין בדוח, "אמר שר האוצר ד"ר יובל שטייניץ בישיבת ועדת הכנסת לענייני ביקורת המדינה: 'אני מודה שלא ראיתי את האפשרות של השריפה הזו, השריפה הגדולה ביותר, החמורה ביותר, חסרת התקדים בתולדות ישראל'". אי-צפיית האפשרות הזו על ידי שר בממשלה, פוסק המבקר, הוא "כשל משמעותי".

עוד מעיר לינדנשטראוס כי הן שטייניץ והן ישי נהגו כפי שנהגו חרף דוחות קודמים שפרסם - שקבעו כי "שירותי הכבאות הם החוליה החלשה במערך החילוץ וההצלה, שחולשתה עלולה לגרום לקריסת כל מערך החילוץ וההצלה באירועי חירום".

"מבחנה הגדול של המנהיגות הוא בראיית המציאות הניצבת מול עיניה וקביעת דרכי פעולה נכונות והולמות למציאות זו בזמן אמת", מציין המבקר. "הערכה לא נכונה של המציאות מסיטה את המנהיגות מדרך המלך אל עבר דרכים צדדיות ובמורד הדרך. אסור להגיע למצב שקיומה וביצועה של הרפורמה יהיה בגדר תנאי בל יעבור לדרישות להצטיידות ולשדרוג שוטפים של שירותי הכבאות וההצלה".

נתניהו: אחריות כוללת; אהרונוביץ' "בלט כמפקד"

גם שמו של ראש הממשלה בנימין נתניהו לא נפקד מהדוח, שבו קבע המבקר כי הוא "נושא מתוקף תפקידו ומעמדו באחריות כוללת על פעולות הממשלה". הסיבה לכך, לטענת לינדנשטראוס, היא כי "אל שולחנו (של נתניהו) התנקזו במשך זמן רב הטענות והמחלוקות שבין משרדי הפנים והאוצר והיה עליו להכריע בעניינן - אולם במשך תקופה ארוכה מדי נמנע ראש הממשלה מלהטיל את כובד משקלו לצורך הסדרת מחלוקת זו".

על חלקו של השר לביטחון הפנים יצחק אהרונוביץ' כתב לינדנשטראוס כי הוא "נושא באחריות הכוללת לענייני משרדו - ובכלל זה, על הגופים הכפופים אליו: המשטרה ושב"ס". באשר לאחרונים, ציין המבקר כי "בדרגי הביצוע שלהם נמצאו כשלים ומחדלים ניכרים במהלך השריפה".

לצד זאת, שיבח המבקר את תפקודו של השר לביטחון הפנים וקבע כי הוא "בלט היטב כמפקד".

"השאלה המרכזית היא האחריות - ומי נושא בה"

לאורך הדוח מעלה לינדנשטראוס שאלות רבות בניסיון לברר כיצד נגרמה שרשרת הכשלים שאיפשרה את היווצרות האסון: "44 אישה ואיש, ונער ביניהם, כולם "מלח הארץ", נספו בדלקה ענקית בכרמל. 44 משפחות שכולות שעולמן חרב עליהן, השואלות למה? מדוע לא נמנע מבעוד מועד מאוטובוס הצוערים לעלות לכיוון כלא דמון, כאשר הסכנה המרחפת על מי שעולה בכביש מכלא הכרמל לכיוון כלא דמון הייתה חייבת להיות ברורה לכול, בשל ענני העשן הכבד ולהבות האש הענקיות, שנראו גם למרחקים; ולא פחות חשוב - על אף מידע שכבר היה בידי הגורמים המקצועיים או היה אמור להיות בידיהם באותה עת?"

"האם פעלו מפקדי המשטרה בעת השרפה כפי שהיו חייבים לנהוג על פי הפקודות? האם פעלו מפקדי שב"ס כפי שהיו אמורים לפעול כשיצאו לחלץ את אסירי כלא דמון? כיצד פעלו אמצעי הקשר בין הכוחות השונים בשטח? האם היה מערך הכבאות וההצלה ערוך ומוכן באופן ראוי בעת פרוץ השרפה? השאלות קשות, ולא לכולן נמצא מענה מניח את הדעת", הוא מודה.

השאלה מרכזית בדוח נוגעת לשאלת האחריות לדברים ומי נושא בה. באוקטובר 2009, כשנה וחודשיים לפני השריפה", כך על פי הדוח, חסרו לטענת נציב כבאות והצלה, 200 כבאים בשל חוסר תקציב. באותה עת חסרו 130 רכבי כיבוי, ורכבי הכיבוי שהיו בפעילות לא רועננו כמקובל. גם זאת: לא הייתה מערכת מחשוב כנדרש. מלאי החירום של החומרים מעכבי הבערה היה בעת האירוע 10% בלבד מהמלאי הנדרש.

על פי מדיניות הקרן לכוננות וסיוע בכיבוי אש מהאוויר של שריפות ביערות, בשמורות טבע, בשטחים פתוחים, ביעדים אסטרטגיים לאומיים וביישובים בפריפריה, המלאי השוטף של החומרים מעכבי הבערה צריך לכלול 250 טון ומלאי החירום 200 טון. "אף על פי כן, ביום פרוץ השריפה, 2.12.10, היו במלאי הכולל של חומרים מעכבי הבערה של מדינת ישראל 20 טון בלבד. הייתכן? 20 טון לעומת מאות טונות של חומרים כימיים המסייעים בדיכוי האש?", תוהה המבקר.

"מי אחראי לכך שמספרם של הכבאים בארץ הוא כרבע ממספרם של כבאים מקצועיים בעולם המערבי במדינות שמספר תושביהן דומה? מספר רכבי הכיבוי בישראל לנפש הוא כרבע ממספרם בארצות שונות בחו"ל. מספר המנופים והסולמות לנפש בישראל הוא כמחצית בלבד ממספרם בחו"ל".

"היועמ"ש ייתן את דעתו על ההיבטים הפרסונליים"

באשר להשלכות ממצאי הדוח, הבהיר לינדנשטראוס כי הכרעה בנושא תינקט אך ורק על ידי הגורמים המוסמכים לכך. "ראש הממשלה והשרים אחראים בפני הכנסת ובפני הציבור לכל הפעולות שבתחום משרדיהם", דברי המבקר.

"משרד מבקר המדינה לא מצא לנכון להביע דעה על מה שעשוי להשתמע מאחריותם כלפי הכנסת. זו במהותה שאלה פוליטית מובהקת שיש להותירה בידי הכנסת והציבור. כידוע, משרד מבקר המדינה אינו עוסק בעניינים אלה".

באשר לאפשרות להפיק מסקנות אישיות ואופרטיביות מהממצאים הבהיר המבקר כי "הדוח כולו עומד לעיונו של היועץ המשפטי לממשלה, שייבחן ככל שימצא לנכון את פרטיו וייתן את דעתו על ההיבטים המשפטיים-נורמטיביים, כמו גם הפרסונליים שעולים ממנו".

"אסור שהכלל יהיה - הכלבים נובחים והשיירה עוברת"

"כישלונם של המשטרה, של שירות בתי הסוהר, של מערך הכבאות וההצלה ושל גורמים נוספים שמנינו בהרחבה ובעומק בבדיקה זו, כמו גם כישלונם של משרד האוצר ומשרד הפנים ומחדלם כאן, הוא משמעותי, יסודי ורציני", פוסק לינדנשטראוס. "פגיעתם הייתה קשה ביותר. מכאן שחובה להפיק מיד לקחים מתאימים לגבי העתיד. מי ייתן ומחיר אבדן החיים ששילמו 44 צעירות וצעירים, בראשית דרכם בחיים, יתרום למניעת אסונות דומים בעתיד. הפקת לקחים מן המקרה ויישומם באופן מידי הם בגדר נחמה פורתא".

"מכל מקום", מדגיש המבקר, "אסור שהכלל יהיה 'הכלבים נובחים והשיירה עוברת'. נוכח השריפה הנוראה בכרמל לא תוכל השיירה לעבור. העין הציבורית תהיה חייבת להישאר פקוחה ולגלות כי כל פסיפס ממצאי הביקורת בפרשה זו נמצא על שולחן הניתוחים, בכל עת, עד תיקון אחרון הליקויים".

השתתפו בהכנת הידיעה: אודי סגל, חיים ריבלין, משה נוסבאום, גיא צברי, עדו פילדמן ויונתן בייסקי