דוח אסון הכרמל: כשל פיקודי של מפקד מחוז צפון במשטרה

כשלים פיקודיים, בעיות בקשר, אי העברת מידע לשטח ואי הפקת לקחים - לינדנשטראוס מצביע על מחדלים גם בתפקוד המשטרה במהלך שריפת הענק. "הכשל העיקרי הוא בהיעדר איסוף וניתוח שיטתי של מידע חיוני, שיכול היה לשפוך אור על הזירה, תוך איתור סיכונים וחלופות למעבר ולחילוץ. במישור זה כשל פיקוד המשטרה", קובע המבקר

בדיקת מבקר המדינה באשר לאופן טיפול המשטרה במהלך השריפה בכרמל מעלה מחדלים וכשלים, בין היתר בהפעלת מערך הפיקוד והשליטה של המשטרה שהשפיעו על אופן ניהול האסון.

"הכשל העיקרי הוא בהיעדר איסוף וניתוח שיטתי של מידע חיוני, שיכול היה לשפוך אור על זירת האירוע, תוך איתורם של סיכונים וחלופות למעבר ולחילוץ. במישור זה כשל פיקוד המשטרה", קובע המבקר לינדשטראוס בדוח החמור.

המבקר מדגיש כי לא מדובר בכישלון ראשון של פיקוד המשטרה ומציין כי כבר היו אירועים וגם תרגילים בהם הודגשה חולשת הפיקוד והשליטה - במיוחד באשר למפקד המחוז הצפוני של המשטרה. "מפקדי המשטרה לא הפעילו בעת האירוע אמצעי פיקוד ושליטה כנדרש בנוהלי המשטרה - לא הקימו עד שעות הערב צובר חפ"קים ולא עשו שימוש מתאים במשל"ט לצורך איסוף מידע מסודר על ההתרחשויות בשטח ולצורך יצירת תמונת מצב שעל פיה אמורה להתבצע הערכת מצב של מפקדים ואמורות להתקבל החלטות. מסיבות אלה הפיקוד והשליטה לקו בחסר", פוסק לידנשטראוס.

מפקדי המשטרה, כך נכתב בדוח, לא בחנו ולא העריכו באופן שיטתי את כלל סיכוני האש בכבישים המובילים לבית הסוהר דמון, ובכלל זה לכביש 721 - סיכונים שהלכו וגברו. כמו כן לא בחנו מפקדי המשטרה במהלך האירוע, במסגרת התייעצות מפקדים מסודרת, חלופות לציר, אף שגורמים משירותי הכבאות המליצו לפני מפקד מחוז צפון לפנות את האסירים דרך צומת דמון ואוניברסיטת חיפה ולהשאיר סגור את כביש 721, בין צומת אורן לצומת בית אורן.

לדוגמה, מהחומר שעמד בפני משרד מבקר המדינה, תוך שימת דגש על הדיווחים שנשמעו ברשת הקשר המשטרתית, יוצא, אפוא, שמשעה 14:22 ואילך הייתה קיימת אפשרות להגעת כוחות החילוץ וההצלה ולפינוי בית הסוהר דמון בנסיעה בכביש 721 מזרחה, מכיוון בית הסוהר דמון - לכיוון צומת דמון; זאת כציר חלופי לקטע המערבי של כביש זה שבין בית הסוהר דמון לכיוון מערב - צומת בית אורן ומטה, ציר שנפתח ונסגר לסירוגין בשעות אלה עקב סיכוני אש.

"כלומר", מסביר המבקר, "עולה כי החל משעה זו התעצמו סיכוני האש בחלקו המערבי של כביש 721 - בקטע שבין בית הסוהר דמון - לכיוון מערב - לכיוון צומת אורן ולמטה. לפיכך משעה 14:10 המליצו שירותי הכבאות לנסוע בכביש 721 מזרחה לכיוון צומת דמון כציר פינוי של אסירי בית הסוהר דמון".

בעיות בקשר: איו קול ואין עונה

לינדנשטראוס מציין כי בעיות טכניות בקשר, שהיו ידועות למשטרה מזה שנים, פגעו בתקשורת בין בעלי התפקידים. כך למשל, "בעת שחלפו באש ובעשן, ראה מפקד מרחב חוף רכב שנסע מולו ושבו נסעו (מערבה) תנ"צ אהובה תומר ז"ל וסנ"צ איציק מלינה ז"ל ואחריהם רכבו של תנ"צ ליאור בוקר ז"ל.

"תוך כדי נסיעה ניסה מפקד המרחב לקרוא להם ברשת הקשר, אך לדבריו, בשל בעיות בקשר באזור, לא היה מענה לקריאתו. כמו כן ככל הנראה בשל קשיי הקליטה והדיווח בקשר, לא עלה בידי מפקד מרחב חוף, לאחר שכבר נתקל באש, ליצור קשר עם הקמב"ץ המרחבי ועם מפקדת תחנת חיפה, ולא עם המרד"מ (מרכז דיווח מבצעי) ועם מפקד המחוז האחראי לניהול האירוע", לשון הדוח.

עוד עולה בדוח כי פיקוד המשטרה לא דרש ממרכזי השליטה לנתח את המידע שהועבר ברשת הקשר המשטרתית, לרבות מדיווחי המסוקים, ולהכין על פיו תמונת מצב שתשמש בסיס לקבלת החלטות, אף שבהיעדר הערכת מצב משירותי הכבאות על התפשטות האש וסיכוניה, המידע מהמסוקים היה אמצעי חשוב, בנוסף על התרשמות המפקדים בשטח על התפשטות האש.

כשל פיקודי

לינדשטראוס מותח ביקורת על התנהלות מפקד מחוז צפון של המשטרה דאז, ניצב (בדימוס) שמעון קורן, וקובע כי מדובר בכשל פיקודי. "הוא לקה בהיבטים שונים של מילוי תפקידו, בכך שלא פעל כמפקד האירוע על פי עקרונות הפיקוד והשליטה שקבעה המשטרה, כדי שתהא בידו תמונת מצב מלאה על המתרחש וממילא שליטתו על ניהול השריפה הייתה לקויה", דברי המבקר.

המבקר דוחה את תשובתו של קורן למשרדו על כך שציר 721 היה ציר הגישה היחיד הן לבית הסוהר דמון והן לקיבוץ בית אורן, וכוחות ההצלה מוכרחים היו לנוע עליו. "פינוי אסירים מבית הסוהר דמון יכול להתבצע בשתי חלופות: בנסיעה בכביש 721 מזרחה עד לצומת דמון ומשם דרך כביש האוניברסיטה או מערבה עד לצומת אורן; פינוי קיבוץ בית אורן אפשרי אף הוא באותו מסלול. כוחות ההצלה יכולים אף הם לנסוע באותן דרכים", כותב המבקר.

עוד נכתב כי "אמנם הנסיעה בכביש 721 מצומת אורן לבית הסוהר דמון קצרה יותר אך החל משעה 14:00 גברו לגביו סיכוני התפשטות האש. כך ראה מפקד המחוז בעצמו עת חסם את הכביש בשעה 14:15, ועל כך דיווח לו גם קצין האג"ם המחוזי בשעה 15:04, ולפיכך שירותי הכבאות המליצו למפקד המחוז, בשעה שעה 14:10 וגם בשעה 15:00 בערך לפנות את תושבי קיבוץ בית אורן ואת בית הסוהר דמון דרך כביש האוניברסיטה".

"לכן", מציין לינדנשטראוס, "לא ניתן לקבל את הטענה שכביש 721 מצומת אורן לבית הסוהר דמון הוא כביש הגישה היחיד לבית הסוהר דמון ולקיבוץ בית אורן ולא את הטענה שמהשעה שנטל את הפיקוד על האירוע ועד השעה 15:31, עת דיווח המסוק על אש המתקרבת לכביש 721, לא התקבל כל דיווח בנוגע לסכנת אש בציר 721 במקטע שבין צומת אורן לבין צומת בית אורן".

אי הטמעת לקחי עבר

עוד מתייחס המבקר להחלטה לקדם את תנ"צ רוני עטיה, שכיהן בעת האירוע כמפקד מרחב חוף שבמחוז, לתפקיד מפקד מחוז צפון של המשטרה ולהעלותו לדרגת ניצב, בעת שבדיקת נסיבות השריפה, לרבות אופן תפקודו של הפיקוד הבכיר של המשטרה, הייתה בעיצומה. "משרד מבקר המדינה מעיר כי מן הבחינה הציבורית, ראוי היה שתהליכי מינוי וקידום של קצינים למשרות בכירות בעת שעניינם נבדק ייעשה מתוך שימת לב לשלב בו מצויה הבדיקה ונוכח הממצאים העולים ממנה", נכתב בדוח.

בהתייחסו למפכ"ל המשטרה דאז דודי כהן, כותב המבקר כי על הדרג הפיקודי העליון של המשטרה, ובייחוד על מפכ"ל המשטרה, מוטלת מטבע הדברים, האחריות הכוללת למוכנותה של המשטרה, להטמעתן של הפקודות ולניהול אירוע חירום על פי הפקודות והנהלים.

"אופן טיפולה של המשטרה באירוע השרפה בכרמל מלמד על אי-הטמעת לקחים מטיפול בשרפות בעבר", לשון הדוח. "לנוכח ממצאי הביקורת על המשטרה להטמיע את הנהלים בקרב שוטריה ומפקדיה, לחדד את שיטת ההפעלה של מערכי פיקוד ושליטה תוך הידוק שיתוף הפעולה בינה לבין גורמי החירום וההצלה ולהגביר את התרגול המשותף של מכלול הגורמים וזאת במסגרת תרחישים של אירועי חירום".

מידע עדכני לא עבר לשטח

גם בתפקוד מרכזי השליטה נמצאו ליקויים. "מרכזי השליטה לא ביצעו חלקים ניכרים מעבודת המטה הנדרשת המצופה מהם לטיפול באירוע לפי נוהלי המשטרה", נכתב בדוח ומפורט: הם לא שאבו מידע מהכוחות בשטח, לא גיבשו תמונת מצב על התפשטות האש, על סדר הכוחות והאמצעים המעורבים באירוע ועל מצב צירי התנועה; לא עשו שימוש בתמונות ששידר המסוק המשטרתי לשם הכנת תמונת מצב זו. הם לא העבירו למפקדים בשטח מידע עדכני, סדור ומהימן על המתרחש, ובכלל זה תמונת מצב על תנועת כלל כוחות הסיוע ועל התפשטות האש.

"מידע חשוב שכבר הועבר ברשת הקשר בשיחות בין מפקדים, ובכלל זה מידע על סגירה ופתיחה של צירי תנועה, לא טופל בידי החפ"ק או המשל"ט ולא עובד לכדי תמונת מצב עדכנית ושלמה לצורך ביצוע הערכות מצב וקבלת החלטות של המפקדים;והמלצות של שירותי הכבאות למפקדי המשטרה באשר לצירי התנועה שבהם יש לנסוע לא דווחו ברשת הקשר המשטרתית על מנת שמרכזי השליטה יגבשו על בסיסם תמונת מצב עדכנית. לפיכך לא עמדו לרשות מפקדי המשטרה אמצעי פיקוד ושליטה חיוניים לניהול האירוע", כותב לינדנשטראוס.

לצד הביקורת, מציין לינדנשטראוס כי "מפקדי המשטרה שניהלו את אירוע השריפה בכרמל פעלו במהלכו בתנאי סיכון תוך גילוי אומץ לב אישי רב בניסיון להציל חיים ורכוש".

בסיכום הפרק קורא המבקר לפיקוד המשטרה "להפיק את הלקחים המתבקשים מאירוע זה ולהגביר את מוכנותם של כוחות המשטרה בכל הנוגע לפיקוד ושליטה על אירועים בתרחיש של אסון המוני, תוך שיתוף פעולה עם גורמי החירום וההצלה".

תגובת המשטרה לדוח:

משטרת ישראל זוכרת את 44 נספי אסון הכרמל, ולבה עם המשפחות השכולות שאיבדו את היקר מכל. משטרת ישראל שילמה מחיר דמים כבד באסון יערות הכרמל, עם נפילתם של תת ניצב ליאור בוקר, תת ניצב אהובה ותומר וסגן ניצב יצחק מלינה. במורשתה של משטרת ישראל מסורת ארוכה של מפקדים ושוטרים אשר פעלו בנחישות וללא היסוס, עד כדי הקרבת חייהם, להצלת חיי אחרים ולהגנה על שלום הציבור וביטחונו. כאלה היו ליאור, אהובה ויצחק ז"ל אשר פעלו בהתאם לערכי משטרת ישראל וגבורתם ועוז רוחם הם אות ומופת לכולנו. יהי זכרם ברוך.

דוח מבקר המדינה על השריפה בכרמל חוזר ומציין את עוז רוחם של שוטרי משטרת ישראל ויתר כוחות ההצלה, שהתמודדו במערכה מול האש " אנשי המשטרה וכיבוי האש היו שם מתוך שליחות אומץ לב והקרבה לסייע ולהציל את מה שניתן מתוך האש... משרד מבקר המדינה מוצא לנכון לציין את עוז רוחם של כוחות הכיבוי וההצלה, של המשטרה ושל שירות בתי הסוהר, אשר השתתפו בהתמודדות עם כיבוי השריפה ובהגנה על הנפש והרכוש במשך ימים ולילות ארוכים ומתישים, תוך גילויי הקרבה וגבורה ומתוך תחושת שליחות, גם שנשקפה להם סכנת חיים.. מפקדי המשטרה שניהלו את האירוע השריפה בכרמל פעלו במהלכו בתנאי סיכון תוך גילוי אומץ לב אישי רב בניסיון להציל חיים ורכוש.

מסירותם ונחישותם של שוטרי משטרת ישראל באירוע השריפה הובילה לפינויים ללא פגע של מאות אסירים מכלא דמון, ומאות אזרחים בהם מטיילים, תושבי בית אורן וחולי בית החולים טירת הכרמל.

מיד ובסמוך לאחר האסון, עוד קודם לבדיקת מבקר המדינה, קיימה המשטרה תחקיר מעמיק, בשיתוף כלל הגורמים אשר היו מעורבים באירוע, בתוך המשטרה ומחוצה לה, לצורך הפקת לקחים ולהערכות למקרה אסון, אם וכאשר חלילה יתרחשו. לקחים אלה, רובם ככולם, כבר יושמו וניתן להם ביטוי, בין היתר בתוכנית האימונים ובתרגילים, בשידרוג מערכת הקשר והחוזי ובהעמקת שיתוף הפעולה בין כלל גורמי החילוץ וההצלה.

משטרת ישראל שיתפה פעולה עם משרד מבקר המדינה לכל אורך הדרך והעמידה לרשותו של כל החומרים והמידע אשר היו ברשותה, כמתחייב ע"פ החוק ומתוך הבנה כי בדיקה זו חיונית לצורך הפקת לקחים ומניעת הישנות אירועים מסוג זה.

משטרת ישראל קיבלה לידיה את דוח המבקר, ומיד עם פרסומו מינה המפכ"ל המשטרה, רנ"צ יוחנן דנינו, צוות בכיר ברשות המפכ"ל לשעבר, רנ"צ (בדימוס) שלמה אהרונישקי, חברי הצוות הם: ניצב (בדימוס) דני ברינקר, אלוף (במיל') בן ציון פרחי, תנ"צ (בדימוס) דני חדד, תא"ל (במיל') אורי מנוס ומר צבי צילקר. צוות זה התבקש לבחון את ממצאי הדו"ח ולהציג למפכ"ל המלצות ליישום מסקנותיו.

משטרת ישראל מעריכה את הבדיקה היסודית והמקצועית שנעשתה ע"י אנשי משרד מבקר המדינה, ומחויבת ללימוד הדוח ולהפקת הלקחים העולים ממנו, כדי להמשיך ולמלא את ייעודה ולהעניק לציבור שרות לביטחון.

דוח אסון הכרמל - סיקור מיוחד:

הדוח המלא: המחדלים, הכשלים והאשמים

שנה וחצי אחרי האסון: לא נלמד לקח

"התמהמה חרף הנזק לביטחון הציבור"

"מי שהמבקר הצביע עליו צריך ללכת"

"אחריותו של ישי - כפולה ומכופלת"

המזבלה שבה החלה השריפה עוד קיימת

היערכות מערכת הביטחון: ללא תיאום

המבקר על אהרונוביץ': "בלט כמפקד"

"מערך כיבוי המסכן חיי אדם ורכוש"

יומן אירועים: מלכודת האש בכרמל

ישי ושטייניץ ייאלצו להתפטר?

רוצים לקבל עדכונים נוספים? הצטרפו לפייסבוק רשת