דוח משרד הבריאות: כשלים חמורים ב"הדסה" גרמו למות היולדת

לפני 10 חודשים הגיעה גלית סעדה-אופיר ללדת תאומים בניתוח קיסרי בביה"ח הדסה עין כרם בי-ם. 16 שעות לאחר מכן, היא מתה מדימום כבד בחלל הבטן. ועדה של משרד הבריאות שחקרה את נסיבות המוות מצאה כשלים חמורים בהתנהלות בית החולים - כשלים שהובילו בסופו של דבר למותה של גלית

עשרה חודשים חלפו מאז מותה הטרגי של ד"ר גלית סעדה-אופיר, שילדה תאומים בניתוח קיסרי בבית החולים הדסה עין כרם. ועדה של משרד הבריאות, שחקרה את מכלול הסיבות שהובילו למותה, מצאה כשלים חמורים ומחדלים בהתנהלות הצוות הרפואי בבית החולים.

ממצאי החקירה, שפורסמו הבוקר בעיתון "ידיעות אחרונות", מגלים שחוסר תשומת הלב הראויה לסימנים שגילתה אחרי הלידה, מנעו גילוי מוקדם של הדימום הפנימי שהוביל למותה. הממצאים מתיחסים למחדלים ברמה האישית של אנשי הצוות שטיפלו בגלית והן כשלים ברמה מערכתית.

כזכור, גלית ילדה את התאומים בניתוח קיסרי ב-10 בדצמבר 2008 בשעה 16:15. שעתיים לאחר מכן היא עברה למחלקת התאוששות כשלחץ הדם והדופק שלה תקינים, אך זמן קצר לאחר מכן החל לחץ הדם שלה לרדת.

בשעה 22:30 הדופק של גלית עלה ל-126 פעימות בדקה ולחץ הדם שלה הוסיף לרדת, סימן שמראה על הידרדרות במצבה הפיזי, אולם היא טופלה במשככי כאבים בלבד. רק לקראת סיום משמרת הערב הגיע הרופא התורן הבכיר ד"ר תומר פיינברג לחדרה של גלית, אך גם אז לא ניתן לה טיפול מלבד הטיפול בכאבים שעליהם התלוננה.

הצוות הרפואי היה קטן מהנדרש בתקן

בעדותו הסביר המתמחה הבכיר ד"ר פיינברג את היעדר הטיפול בלחץ הדם הנמוך, בכך שגלית לא התלוננה על קוצר נשימה והוסיף שלא חשד שהיא חיוורת, אולי בגלל "צבע עורה הכהה". בשעה 3:30 לפנות בוקר נשלחה אחות להשגיח על מצבה של היולדת ונתבקשה לקרוא לרופא, שהיה בניתוח באותה שעה.

למרות ההידרדרות במצבה, האחות בחרה לא להשאיר לרופא התורן הודעה ונתנה לגלית כדור נוסף לשיכוך כאבים שאחריו, לפי עדות האחות, היא נרדמה. לדברי האחות היא לא דאגה שרופא יראה את גלית מאוחר יותר כיוון ש"היה לה חבל להעיר את גלית, שלא ישנה כל הלילה". בשעה 8:00 נמצאה היולדת במיטתה כשהיא ללא רוח חיים.

מעדות הצוות הרפואי שטיפל בגלית עולה שהיא נזקקה לכמות משככים גבוהה מהרגיל, עובדה שהייתה צריכה להדליק נורה אדומה בקשר למצבה הרפואי. "העובדה שד"ר פיינברג לא דרש שיעדכנו אותו במצבה של ד"ר סעדה אופיר היא בעייתית", נכתב בדוח.

בנוסף קבעה הוועדה שהאחות שטיפלה בה דאגה לשלומה אך כשלה בהבנת מצבה הרפואי של היולדת. צוות המערך המיילד שעבד באותו לילה היה קטן מהתקן כפי שמתחייב במשמרת.

הסימנים היו צריכים להדליק נורה אדומה

זמן קצר לאחר מותה של גלית, אמר בכיר במערכת הרפואית לחדשות 2 שמדובר בשערורייה. לדבריו, במעקב רפואי שגרתי שלאחר ניתוח קיסרי, אמורים לעלות על כל הסימנים של סיבוך מסוג זה. עליה בדופק, חיוורון, לחץ דם נמוך, דופק חלש וזיעה קרה היו אמורים להדליק נורה אדומה אצל הצוות הרפואי.
כזכור, בבית החולים הדסה עין כרם טענו שסיבוך של תסחיף מי שפיר הוא זה שגרם למותה של גלית. מדובר בסיבוך נדיר שקשה לאתר אותו או לטפל בו. אם אכן מותה של גלית נגרם כתוצאה מסיבוך פנימי, זהו סיבוך שבבית החולים אמורים היו לגלות, מה שמעלה חשד לרשלנות.

בני משפחתה של גלית משוכנעים שבית החולים אחראי להפיכתם של אוהד ואלמוג, התאומים שנולדו לגלית - ליתומים. "היא לא הספיקה אפילו לגעת בהם, או להניק אותם", אמרה בכאב אמה דינה, שהאשימה בעבר את בית החולים ברשלנות, "הם רצחו לי את הילדה".

מבית החולים הדסה עין כרם נמסר אז בתגובה כי: "בית החולים משתתף בצער המשפחה על מותה של גלית. הדוח נמצא במשרד הבריאות, אנו מחכים להחלטת המשרד בעניינו ונפעל בהתאם". 

הצטרפו לחדשות 2 בפייסבוק